از مرکز ملی ارزیابی و مدیریت شنوایی در سال 2006 نشان می دهد که میانگین سنی تایید کردن کم شنوایی از سال 1987 تا 1993 در ایالات متحده آمریکا بین range سنی 17 تا 35 ماه است .همانطور که این یافته ها نشان می دهد مداخلات برای نوزادان کم شنوای شناسایی شده از سن 6 ماهگی انجام نمی شود .
در سال 2003 ، Harrison و همکارانش سن تشخیص کم شنوایی و دریافت تهران صفیر وسیله کمک شنوایی در نوزادانی که غربالگری شده اند با نوزادانی که تحت غربالگری قرار نگرفته اند را بررسی کردند.نوزادان دچار کم شنوایی mild-moderate که غربالگری شده اند در سن 10-4 ماهگی شناسایی شدند و بین سن 6 تا 12 ماهگی سمعک دریافت کردند.
در مقابل کودکانی که غربالگری نشدند سن تشخیص کم شنوایی شان بین 32-25 ماهگی و زمان دریافت سمعک در آنها 33-30 ماهگی بوده .
با ایجاد طرح غربالگری نوزادان سن پیشنهادی برای تشخیص کم شنوایی کاهش پیدا کرده است .
طی برنامه های EHDI: (تشخیص و مداخله زود هنگام کم شنوایی ) پیشنهاد شده است که شنوایی تا قبل ازسن 1 ماهگی غربالگری شود .توصیه می شود برای نوزادانی که در screeningاولیه fail می شوند ارزیابی تشخیصی ادیولوژیک تا قبل از 3 ماهگی انجام نشود .
در سن 6 ماهگی باید مداخلات لازم برای نوزادان دچار کم شنوایی صورت بگیرد.با پایین آمدن سن تشخیص کم شنوایی ادیولوژیست ها با چالش های تازه ای در مورد انتخاب و تجویز وسایل تقویت کننده ی مناسب روبرو می شوند .
میزان اطلاعات ادیولوژیک در دسترس بسته به سن یا سطح تکاملی کودک متفاوت و متنوع است .برای کودکان از هنگام تولد تا تقریبا 6 ماهگی ادیولوژیست ها به صورت ابتدایی به نتایج تستهای ABR ،ASSR، OAE و تستهای immittance تکیه می کنند .
بعد از سن 6 ماهگی تست های رفتاری می توانند به کار گرفته شوند .گرچه هر کدام از فاکتورهای سن ، وضعیت تکاملی ، توجه کودک و وجودمشکل در گوش میانی می توانند نتایج تست های رفتاری را حتی از جلسه ای به جلسه دیگر تغییر دهند . و در نتیجه برای به دست آوردن اطلاعات کامل ادیولوژیک ممکن است جلسات زیادی لازم باشد.
به طور کلی تستهای formal بازشناسی گفتار برای کودکان زیر 3 سال محدود است .
بعد از اینکه کم شنوایی تشخیص داده و تایید شد قدم بعدی مشخص کردن این است که آیا استفاده از وسایل تقویت شناسایی لازم است یا نه ؟ با توجه به گروه PWI در سال 1996 آستانه های مساوی یا بدتر از dBHL 25 کاندید تقویت amplification هستند .برای کودکان دچار کم شنوایی یک طرفه ,افت شنوایی در فرکانس های بالای 2000 Hz ,درجات ملایم تری از کم شنوایی یعنی کمتر از 25 db HL تعیین کردن اینکه آیا کودک به وسایل تقویت شنوایی نیاز دارد یا نه باید براساس ادیوگرام و اطلاعات دیگر مثل عملکرد شناختی ، وجود سایر ناتوانی ها و عملکرد وی در محیط خانه یا کلاس درس صورت بگیرد .
منبع: https://tehransafir.com/
نمونه ای از تابع میزان تخلیه عصب به نسبت شدت محرک در حلزون هنجار مشاهده می شود. این توابع نشان می دهند که با افزایش شدت محرک، میزان تخلیه عصبی نیز افزایش می یابد. البته اگر اهمیت مشارکت جمعیت نورونی در بزرگی دامنه پاسخ های برانگیخته شنوایی مد کلینیک سمعک تهران صفیر نظر باشد، باید گفت که در پاسخ های محیطی (یعنی CAP و ABR)، میزان تخلیه عصبی نسبت به تعداد نورون های فعال شده در یک دوره زمانی خاص اهمیت کمتری دارد.
نورون های حلزونی در سطح آستانه غالبا تنها به یک فرکانس که فرکانس ویژه آنها است پاسخ می دهند. بخش A از ، روش ساده ای برای تعیین آستانه فرکانسی یا منحنی کوک تک نورونی را نشان می دهد. بخش B از شکل 17-2 نیز منحنی های کوک ثبت شده با فرکانس ویژه ی مختلف در خوکچه هندی را نشان می دهد. در مقیاس های فرکانسی لگاریتمی، منحنی های کوک فرکانس های پایین تر از نوک فرکانس ویژه بالا، آستانه پایین و شکل نوک تیز دارند و آستانه این فیبر ها برای فرکانس های پایین تر از نوک فرکانس ویژه افزایش می یابد. اما در فیبرهایی که به فرکانس های پایین تر حساس هستند (برای نمونه، فیبرهایی که در برای فرکانس های پایین تر از 2000 هرتز کوک شده اند)، مرز بین نوک و دم منحنی کوک به تدریج از بین می رود تا جایی که منحنی های کوک نورون های با CF پایین، V شکل تقریبا قرینه در دو سمت است.
با وجود آن درک چگونگی پاسخ دهی تک نورون ها به محرکات صوتی مفید است، اما آنچه در مطالعات پاسخ های برانگیخته شنوایی اهمیت بیشتری دارد، فعالیت جمعی صدها نورون است که در شکل گیری پاسخ برانگیخته یا تصویر برداری عملکردی مغز مشارکت دارند. برای نمونه، الگوی فعالیت جمعیت وسیعی از نورون ها با استقرار تونوتوپیک در پاسخ به محرکات تون ـ خالص ½ (چپ) و 1 کیلو هرتز (راست) در شدت های مختلف نشان داده شده است. فرکانس ویژه فیبرها در محور افقی و از فرکانس های بالا به پایین مطابق نقشه حلزون و بر مبنای فاصله میلی متری از کف استخوانچه رکابی از چپ به راست نمایش داده شده است. در سطوح شدتی پایین، محدوده باریکی از نورون ها در جایگاهی مناسب در ردیف نورونی به سیگنال تون ـ خالص پاسخ می دهند. اما افزایش شدت محرک، گسترش فعالیت به نورون های مجاور را باعث می شود. در محرک یک کیلو هرتز به دلیل قرینه بودن شکل منحنی کوک در فیبرهای با فرکانس ویژه پایین، فعالیت به هر دو سمت فرکانس مرکزی یعنی فرکانس ویژه های پایین تر و بالاتر از آن گسترش یافته است، اما در محرک ½ کیلو هرتز، گسترش فعالیت عمدتا به سمت فیبرهای با فرکانس ویژه بالاتر است چون منحنی کوک فیبرهای با فرکانس ویژه بالا قرینه نمی باشد.
پاسخ های عصبی به محرک کلیک
در مطالعات بالینی پاسخ های برانگیخته شنوایی، محرک کلیک شایع ترین محرک مورد استفاده است. این محرک ویژگی های زمانی خاصی دارد که آن را برای برانگیختن پاسخ همزمان از جمعیت های نورونی بالا مناسب نموده است، اما متاسفانه ترکیب فرکانسی محرک کلیک چندان دقیق تشریح نشده است. شکل 19-2، پاسخ نورون های منفرد به محرک کلیک را نشان می دهد. زمان تاخیر شروع تخلیه عصبی به تیزی کوک فیلترهای حلزونی بستگی دارد و تکرار شلیک های عصبی در طی زمان نیز به فرکانس عبور فیلتر وابسته است. در شکل 19-2، پاسخ سه نورون با فرکانس های ویژه ی متفاوت به محرک کلیک نشان داده شده است. در پاسخ به این سوال که کدام بخش از اجزای این پاسخ های عصبی در تولید امواج CAP یا ABR مشارکت دارند، می توان جزء تحریکی اولیه را مبنا قرار داد. اما به نظر می رسد بسته به انرژی طیف کلیک، تنها فیبرهای با فرکانس ویژه خیلی بالا از تخلیه همزمان برخوردار باشند. در حقیقت ممکن است هیچ یک از فیبرهای نمایش داده شده در تولید امواج CAP یا ABR مشارکت نداشته باشند.
این حرکت منجر به افزایش خم شدن دسته های موهای حسی بر روی سلول های مویی داخلی می شود . فعالیت سیناپس های زیتونی حلزونی داخلی بر روی سلول های مویی خارجی باعث تغییر مشخصه ی پاسخدهی شان می شود به حدی که می تواند همکاری شان را برای تقویت حرکت کاهش دهند . استیل کولین (آزاد شده به وسیله ی آکسون های زیتونی حلزونی ) باعث افزایش میزان هدایت سلول مویی خارجی و سمعک کاهش همکاری الکترومکانیکی نرمال سلول های مویی خارجی برای افزایش ارتعاش قسمت حلزونی به ویژه در سطوح کم فشار صدا توسط مکانیزم هایی که هنوز نامشخص هستند ، می شوند . فعالیت سیستم زیتونی حلزونی داخلی به طور موثری باعث کاهش بهره روی تقویت کننده های سلول مویی خارجی می شود . وقتی که سیستم زیتونی حلزونی به صورت الکتریکی به کار انداخته می شود، این استفاده ی کاهشی باعث می شوند سطوح صدا نیاز به افزایش 30 دسی بلی تحریک عصب شنوایی داشته باشند .
اهمیت عملکرد رفلکس mediated وابران
تعدادی از فرضیه ها برای اهمیت عملکردی سیستم رفلکس زیتونی حلزونی میانی ارائه شده اند . این فرضیه ها شامل ایده های زیر می باشد .
1 – سیستم رفلکس زیتونی حلزونی داخلی به عنوان کنترل پیشرفت اتوماتیکی برای گسترش طیف پویای شنوایی به کار می رود .
2 – آن در واقع اثرات پوشش ناشی از افزایش در عصب شنوایی ، عصب ثابت و واکنش به نویز زمینه پیوسته را کاهش می دهد .
3 – آن توجه انتخابی را با اجازه دادن توسط پردازشگر مرکزی برای مهار ورودی شنوایی واسطه قرار می دهند برای مثال ، زمان توجه به محرک بینایی یا جزء سیگنال صوتی مرکب .
4 – به عنوان محافظت کننده از گوش در برابر آسیب های ناشی از صداهای شدید عمل می کند .
حفاظت وابران – واسطه ( Efferent – mediated Protection)
این ایده که وابران های زیتونی حلزونی ممکن است پس از قرار گرفتن در معرض نویز باعث کاهش تغییر آستانه شوند ، در مطبوعات اواسط دهه ی 1960 پیدا شد . در یک مطالعه نشان داده شدهه که افزایش صدای بلند به گوش مقابل باعث کاهش تغییر آستانه ی موقتی (TTS) گوش همان سمت می شود . Ward (1970) به این نتیجه رسید که این اثر احتمالا به علت انقباض های عضله ی گوش میانی بوده است اما بر این باورند که به احتمال منطقی تر اثر وابران های زیتونی حلزونی بود چون هم عضلات گوش میانی و هم وابران های زیتونی حلزونی دارای رفلکس هستند که به محدوده ی شنوایی هر دو گوش می روند . یکی از آزمون های تجربی اولیه فرضیه ی حفاظت (mediated)حلزونی زیتونی بود که توسط Trahiotis و Elliott اجرا شد . در یک مطالعه ی حیوانی که تمرکز دارد روی اثرات قسمت سخت دسته ی زیتونی حلزونی بر عملکرد روانی فیزیکی (سایکو فیزیکال) ، آن ها درجه ی TTS را در فشار 107 db بعد از 10 دقیقه مواجهه با BBN آزمایش کردند . آن ها دریافتند که تفاوت معناداری میان کنترل و de – efferented (قطع وابران گربه) با پاسخ به درجه ی TTS وجود ندارد . آزمایش دیگر انجام شده در این بخش که به منظور پیشگام شدن آزمایش ها از آزمایشگاه Johnstone در دهه ی 1980 صورت گرفته ، بررسی TTS در خوکچه ی هندی بود . در یکسری از آزمایشات در دهه ی 1990 ، خوک گینه ی بی هوش شده را برای یک دقیقه در معرض شدت های بیش از 100 db spl با فرکانس 10 KHz قرار دادند . TTS (تشخیص داده شده به وسیله ی مقایسه ی آستانه ها قبل و بعد از مواجهه ) در پاسخ به فرکانس pips کوتاه در تست های مختلف فرکانسی برای CAP اندازه گیری شده از دریچه گرد استفاده می شود . درجه ی TTS حیوانات در سرعت های بالا (250 – 400 shocks/ sec) جایی که دسته ی زیتونی حلزونی در طی تحریک بالای صوت خالص به صورت الکتریکی تحریک می شود، کاهش می یابد .
بنابراین ، چندین علایم زمانی داخل الگوی تخلیه فیبرهای عصب شنیداری وجود دارند که زیر و بمی یک تون پیچیده را تائید می کنند . قفل فازی توالی های اسپایکی ایجاد شده در پاسخ به محرک با افزایش فرکانس محرک ، کاهش می یابد و در گربه ها در فرکانس بالای حدود 5 کیلو هرتز دیگر قابل ارزیابی نیست. این محدوده در خوک گینه ای پایین تر در جغد بالاتر و در انسان ها نامشخص است .یک شاخص همزمان کوچک ضرورتا" به معنای از بین رفتن تمام سمعک طلاعات زمانی نیست ، بلکه اطلاعات زمانی باقی مانده تا حدود 10 کیلوهرتز قابل استفاده هستند . با پیشروی به سوی ایستگاه های انتقال بالاتر داخل سیستم شنوایی ، همزمانی همچنان به فرکانس های پایین تر محدود است.
علایم زمانی در کجا پردازش می شوند ؟ مسلما" این پردازش در سطحی داخل سیستم عصبی رخ می دهد که این علایم به درستی نمایش داده می شوند . فیبرهای عصب شنوایی داخل هسته حلزونی خاتمه می یابند ، و از آن جا به مجموعه ای از هسته ها داخل ساقه ی مغز و مغز میان انتقال می یابند که خودشان به تالاموس و کرتکس شنوایی منشعب می شوند . تخصصی شدن برای زمان در چندین سطح مشاهده می شود ، بعنوان مثال ، داخل هسته حلزونی ( CN ) ، سلول های BUSHY فیبرهای عصب شنوایی را از طریق سیناس های بزرگی دریافت می کنند ، بنابراین فعالیت آن ها شبیه به آوران هایشان است فقط دقت زمانی آن ها اندکی کاهش یافته (LIKE PRIMARY- ) نامیده می شوند. سایر سلول ها ( سلول های اختاپوسی و ستاره ای نوع D ) دقیقا" در شروع محرک یا در هر پریود تحریکات پهن باند مانند توالی کلیک ، شلیک می کنند / تخلیه می شوند .
این سلول ها به چندین هسته داخل مجموعه زیتون فوقانی (SOC و لمینسکوس خارجی (LL) انشعاب می یابند . سمعک سلول های SPHERICAL BUSHY داخل Cn به صورت دو طرفه به MSO و هماطرفی به LSO ، همچنین به سوی سایر هسته های SOC و LL انشعاب می یابند . سلول های GLOBULAR BUSHY داخل CN اشنعاب می یابند به MNTB دگر طرفی از طریق سینایس های ایمنی که انتقال پایا و با ناهمواری اندک اسپایک ها را تضمین می کنند و به نوبه خود نورون های MNTB که مهاری هستند به LSO همانطرفی و سایر هسته های داخل SOC و به VNLL انشعاب می یابند . این هسته ها نیز از سلوهای اختاپوسی CN از طریق سینایس های بزرگی ورودی دریافت می کنند . انشعابات سلول اختاپوسی به VNLL در انسان ها فراوان است . همه ی این هسته ها و سایر هسته های داخلی ساقه ی مغز مانند LSO , MNTB , MSO در پردازش دوگوشی نقش دارند اما این ویژگی آن ها مانع مشارکت شان در سایر تکالیفی که ملتزم الگوهای دقیق زمانی است مانند پردازش زیر و بمی نمی شود . انشعابات صعودی از این هسته ها عمدتا" در IS خاتمه می یابد بنابراین احتمالا" پردازش زمانی سریع در سطح پاین تر انجام می شود ، هسته های SUBCOLLICULAR زیرساخت ها بالقوه پردازش سیگنال لازم زیر و بمی هستند . میدان های سازماندهی شده به صورت تونوتوپیک در تمامی سطوح تا تالاموس و کرتکس حضور دارند به طور منظم انشعابات از حلزون را منعکس می کند ، ولی طبق باور نویسنده ، بعید نیست که زیر و بمی از بازنمایی مکان – ریت منشا می گیرید . فعالیت عصبی تا حدود حداکثر 1000 هرتز در IC و 1200 هرتز در تالاموس یا 250 هرتز در کرتکس از تناوب محرک پیروی می کند .
منبع: https://tehransafir.com/
اغلب اوقات انجام یک تست به تنهایی نمی تواند پاسخ دقیق و قابل اعتمادی از وضعیت شنوایی کودک، بویژه در مورد کودکان با سنین پایین تر، در اختیار ما قرار دهد، بلکه باید با انجام مجموعه ای از تستهای الکترفیزیولوژیک و رفتاری به قضاوت درباۀ میزان شنوایی کودک بپردازیم.
ارزیابی ها ومقایسه های آزمایشی
Stelmachowicz تقویت هایی را برای سطوح شدتی50و60 مقایسه می کند، که به وسیله ی DSL،FIG6 ویک سایت لگاریتم اختصاصی برای تقویت تعیین شده است،که توسط افراد استفاده کننده از سمعک انعکاس دوکاناله ،عملکرد سریع ،تراکم DR برتری داده شده است. .DSL تقویت فوق تجویزی درفرکانسهای 500،2000و4000هرتزمی باشد،FIG6 تقویت تحت تجویزی برای کم شنوایی های ملایم ومتوسط به ویژه در سطح شدت ورودی 80دسی بل است اما تقویت فوق تجویزی برای کم شنوایی های شدید وعمیق می باشد.اختصاصا قوانینی مبتنی بر آستانه به طور بسیار صحیحی تقویت مورد استفاده را تعیین می کند.این بسیار شگفت آور نیست چون فرمول اختصاصی،یک خلاصه ی آماری از تقویت های واقعا استفاده شده توسط استفاده کننده های جامع این نوع سمعک بود.به هر حال این امکان وجود دارد که تقویت مورد استفاده در افرادی که به وسیله ی آن شایستگی پیدا کردند،تغیرها در آن تحت تاثیر فرمول مناسب اختصاصی بودند.
Humes یک تراکم کننده DR وسیع دوکاناله که DSL روش تجویزی آن استرا بایک سمعک خطی که NAL-R روش تجویزیش است مقایسه میکند. WDRCقابلیت فه گفتاری بالاتری را فراهم میکند مخصوصا در سطوح ورودی پایین تر ودر 76درصد افراد در یک تلاش میدانی برتری داده شده است.یک تفسیر احتمالی این است که روش تجویزی DSL پاسخ تقویت فرکانسی مناسب تری را برای سطوح ورودی میانی نسبت به انجام NAL-R فراهم میکند. با این وجود چندین تفاوت نشاندار دیگر در شرایط آزمایشی وجود دارد: 1- در سطوح ورودی پایین WDRC بهره ی بیشتری را در همه فرکانس ها نسبت به کمک خطی فراهم میکرد. 2- WDRC محدود کننده محدود کننده تراکمی را به کار می گرفت در حالی که کمک خطی برش قله را به کار می گرفت. 3- کمک خطی یک کمک قدیمی بود در حالی که WDRC یک کمک جدید بودو برای همه ی افراد تست شده بود. 4- تقویت فرکانس بالای بدست آمده برای ورودی 70dBSPL نسبت به تقویت فرکانس بالای تجویزی در هر دو نوع کمک کمتر بود .به علت تفاوت در دو تجویز در دو سمعک،بهره ی فرکانس بالای معنی داری بدست آمده به واسطه WDRC واقعا نزدیک تر به NAL-R نسبت به DSL بود.