لیست قیمت سمعک فوناک

طی این آزمون بیمار باید دریک اتاقک اکوستیک با حداقل عوامل ( بینایی و شنیداری ) حواس پرت کن قرار بگیرد .سطح ارائه ی مواد گفتاری باید از طریق یک میکروفن کالیبره کننده که در مرکز سر بیمار قرار می گیرد کنترل شود .

مواد آزمون می تواند در مورد بزرگسالان ارزیابی درک گفتار شامل بررسی قیمت سمعک  توانایی فرد برای فهمیدن واج ها و کلمات تک سیلابی و ارزیابی توانایی فرد برای دریافت کلمات در قالب یک جمله می باشد .

این تست ها در بزرگسالان شامل تست NU6 ( ارزیابی توانایی درک واج ها و کلمات تک سیلابی ) ،

تست HINT توانایی درک جملات در حضور نویز و همچنین ارزیابی لب خوانی هستند .

در موردی ممکن است تست های بازشناسی و کلمه ها و هم خوان ها به صورت مجموعه ی بسته اطلاعاتی را درباره ویژگی های سیگنال گفتاری فراهم کند که تا بحال فرد آنها را دریافت نکرده است.

آزمونهایی که به طور معمول برای ارزیابی مهارتهای درک گفتار کودکان استفاده می شوند شامل :

ESP :   Early Speech Perception Test ( Moog & Geers 1900 )

MAIS  :    Meaningful  Auditory Integration Scale

WIPI :    Word Intelligibility by Picture IdentificationTest  (Ross and Lerman 1979)

PBK-50  :     Phonetically Balanced Kindergarten World list ( Haskins1949 )

GASP :      Glendonald Auditory Screening Procedure ( Erber 1982 )

LNT   :  Lexical Neighborhood Test ( Kirketal 1995 )

MLNT    : Multisyllabic Lexical Neighbohood Test (Lilk 1995 )

هدف از ارزیابی آن است که تعیین کنیم آیا کودک اختلالات تولید یا زبان دارد ، وضعیت ارتباط گیری او را در مقایسه با رشد هنجار زبان توضیح دهیم و به تعیین انتظارات مناسب پس از کاشت برای مهارت های گفتاری کمک نماییم . همانند مواد درک گفتار آزمونهای ویژه ی مورد استفاده در ارزیابی زبان و گفتار به سن و سطح زبان کودک وابسته است .

در این ارزیابی ها ، موارد مرزی ( همچون ناهم زمانی شنوایی ) نیز بهتر شناسایی می شوند یکی از مواردی که به شناسایی کمک می کند تأثیر اندک در مداخلات درمانی و بهره مندی محدود از وسایل تقویتی می باشد .

آشنایی با رنج قیمت سمعک

مسائل آناتومیک و فیزیولوژیک مرتبط با کاشت حلزون

ماهیت منحصر به فرد تحریکات الکتریکی منجر به ایجاد پیامد های

درکی خاصی در شنوایی الکتریکی می شود .

الف – حلزون و عصب شنوایی

حلزون هنجار گوش انسان دارای تقریباً 30000 سلول مویی است که به فرکانسهای مختلف از 20000 -20 هرتز حساس هستند . به هر یک از سلولهای مویی داخلی در حدود 10 تا 20 فیبر عصب شنوایی متصل شده و اطلاعات را به سیستم عصبی مرکزی منتقل می کند . قیمت سمعک در گوش های نا شنوا تعداد فیبرهای عصبی بسیار کم تر از گوش های هنجار است . و فیبرهای باقی مانده نیز اغلب از سلامت کامل برخوردار نیستند و دستخوش حالاتی نظیر کوتاه شدگی ( Shrinkage ) با از بین رفتن دندریت ها واز بین رفتن میلین شده اند .

نوع و میزان از بین رفتن فیبرهای عصبی، اتیولوژی، مدت زمان ناشنوایی  و همین طور آسیب های حین جراحی بستگی دارد . مطالعات نشان داده است که تحریکات الکتریکی منظم و مداوم عامل بالقوه ای برای بهبود فیبرهای عصبی باقی مانده در حیوانات ناشنوا بوده و شاهدی بر اهمیت کاشت حلزون به موقع در کودکان ناشنوا محسوب می شود .

ب- مقایسه ی تحریک الکتریکی و اکوستیکی

بر خلاف تحریک اکوستیکی به هنگام تحریکات الکتریکی عصب شنوایی مستقیماً به واسطه تغییر در پتانسیل غشایی ( پلاریزاسیون ) فعال می گردد . در تحریک الکتریکی هیچ کوک مکانیکی وجود ندارد و الگوی تحریک به واسطه عواملی چون پراکندگی میدان الکتریکی ، امپدانس الکتریکی حلزون و تحریک پذیری بافت عصب تعیین می شود .

دو اختلاف مهم دیگر نیز میان تحریکات الکتریکی و اکوستیکی موجود است که منجر به اختلافات زیادی در پاسخ دهی عصب می شود .

اولین تفاوت خذف عملکرد تراکمی حلزون ( که به واسطه عملکرد سلولهای مویی خارجی ایجاد می گردد ) است که موجب افزایش شیب تابع سرعت – شدت در تحریک الکتریکی می شود .

دومین تفاوت نیز حذف مکانیسم انتقال سیناپسی اتفاقی ( Stochastic ) است چون هم زمانی تخلیه عصبی در تحریکات الکتریکی به شدت زیاد است . افزایش شیب تابع سرعت – شدت موجب باریک شدن محدوده پویایی می شود اما مهم زمانی بالا در تخلیه عصبی در کشف دقیق و ظریف مدولاسیون های زمانی در استفاده کنند گان از پروتز کاشت حلزون اهمیت دارد .

پ-پاسخ های مرکزی به تحریکات الکتریکی

سیستم شنوایی مرکزی در برابر محرومیت حسی و متعاقب آن ارائه محرکات الکتریکی قابلیت

پلاستیسیتی بالایی دارد . برای نمونه سلولهای هسته ها ی حلزونی در پاسخ  به عدم وجود محرکات حسی کوچک می شوند اما با ارائه تحریکات الکتریکی مجدداً به اندازه ی هنجار خود بازمی گردند . کالیکولوس تحتانی نیز در پاسخ به الگوها و دیرش های مختلف تحریکات الکتریکی ویژگی های زمانی و فضایی متفاوتی را نشان می دهد .

لیست قیمت سمعک های جدید

برای اجتناب از تداخل میدان الکتریکی الکترودها با یکدیگر به هنگام تحریک هم زمان که می تواند موجب آمیخته شدن اطلاعات طیفی باندهای مختلف شود مدولاسیون دامنه با سیگنال ناقل پالس فرکانس بالا ( بالاتر از 800 Hz ) روی هر باندی انجام می شود .

به بیان دیگر در هر لحظه از زمان فقط یک الکترود تحریک می شود .

انواع مختلفی از روش های استخراج اطلاعات زمانی طیف طراحی و به کار گرفته قیمت سمعک شده اند . در سیستم های CIS معمول مقدار فیلتر های باند گذر برابر تعداد الکترودهاست . برای نمونه در پروتزهای کاشت حلزون clarion 8 فیلتر ، در پروتز های med- EL 12 فیلتر و در Nucleus24 نیز 22 فیلتر وجود دارد .

البته باید توجه داشت که تعداد فیلتر ها ( m )می تواند بیشتر از تعداد الکترودهای تحریکی ( n )باشد . در این حالت طیف 6  الی 8 باند کوچکتر که بیشترین انرژی را دارند برای تحریک الکترود مربوطه به کار می رود . این استراتژی را n-of-m  یا Peakpicking می نامند که امروزه در پردازشگر های SPEAK  Nucleus به کار می رود .

به منظور ایجاد تعادل بین نیاز به سرعت تحریک بالا و کاهش تداخل الکترودها ناقل های پالسی 2 یا چند الکترود مجاور با یکدیگر تحریک می شوند که در حالت دو الکتروده به آن [Paired Pulsatile  Sampler]PPS ودر حالت تحریک چند الکترودهMPS اطلاق می گردد .

امروزه تمامی کمپانی ها استراتژی های تحریک با سرعت بالا را معرفی نموده اند که از آن جمله می توان به استراتژی HiResolution ازکمپانی Advanced Bionic تکنولوژی ACE از کمپانی Cochlear و استراتژی Tempo از کمپانی med-EL اشاره نمود .

نمایندگی سمعک یونیترون هوشمند

در انسان و اکثر مهره‌داران، با اینکه ساکول صرفاً دارای عملکرد تعادلی و نه شنوایی است، باز هم همچنان نسبت به تحریک اکوستیک حساس است.

خروجی ساختارهای دهلیزی محیطی از طریق عصب‌های دهلیزی به سیستم عصبی مرکزی منتقل می شوند (شکل 7-15). تحقیقات حیوانات (گربه) نشان می‌دهد که رشته‌های موجود در عصب‌های دهلیزی بوسیلة تحریک الکتریکی  نمایندگی سمعک یونیترون ساکول فعال می‌شوند و نسبت تخلیه خود بخود آن در محدودة 200Hz to 1000 Hz است. پاسخدهی انتخابی سیستم حسی ساکول به حوزه‌های فرکانسی خاص را، بار دیگر در ادامه همین مبحث در مورد پارامترهای محرک در دستورالعمل آزمون VEMP مطرح خواهیم کرد. تحریک ساکول منجر به تولید نوعی پتانسیل پس سیناپسی وقفه‌ای در نورون‌های حرکتی عضلات گردن می‌شود. بدین‌ترتیب، پس از ارائه اصوات پر شدت، نوعی کاهش موقت در فعالیت عضله ایجاد می‌شود که آن را بصورت یک موج مثبت در VEMP ثبت می‌کنند. جسم سلولی رشته‌های عصب تعادلی در عقده دهلیزی قرار گرفته است. سلول‌های عصبی دو قطبی دارای میلین، از محل عصب دهی سلول‌های مویی دهلیزی در انتهای بیرونی پایانه اکسون‌ها در ساقه مغز (انتهای درونی) خارج می‌شوند. عقدة دهلیزی را می‌توان به دو بخش فوقانی و تحتانی تقسیم کرد. با توجه به آناتومی VEMP، بخش بالایی عقده دهلیزی، بخش قدامی ماکولای ساکول را عصب‌دهی می‌کند در حالی که بخش تحتانی عقدة دهلیزی، بخش خلفی ماکولای ساکول را عصب‌دهی می‌کند. همه رشته‌های عصبی دهلیزی به موازات عصب حلزونی و عصب صورتی از میان مجرای شنوایی داخلی عبور کرده و به چهار هسته حلزونی (جانبی، میانی، فوقانی، و تحتانی) در بخش دمی ساقة مغز (ناحیه مدولا/ پونز) می‌رسند. مطالعات اولیه VEMP نشان می‌دهند که رشته‌های عصبی از ساکول آمده و به هسته‌های حلزونی میانی ختم می‌شوند، اما این یافته‌ها براساس تجربیات انجام شده روی تعداد اندکی از حیوانات مثل خوکچه هندی اعلام شده‌اند. به هر حال، در پستانداران، رشته‌هایی از ساکول نیز در کنار اعصاب مجاری نیم دایره‌ای و اوتریکول به هسته‌های دهلیزی تحتانی وارد می‌شوند.

از هسته‌های دهلیزی تحتانی، رشته‌های عصب دخیل در VEMP به سمت پائین می‌روند، بطوری که ابتدائاً در کنار مسیرهای جانبی دهلیزی – نخاعی به هسته‌های حرکتی درون عصب یازدهم جمجمه‌ای (Accessory) می‌رسند و تعدادی از عضلات گردن را عصب‌دهی می‌کنند. مخصوصاً هنگامی که فعالیت عضلات گردن را بصورت دو طرفه در پاسخ به تحریک یکطرفه (یک گوشی) مشاهده می‌کنیم، دیگر هرگز نمی‌توانیم احتمال مشارکت مسیرهای عصبی دهلیزی – نخاعی میانی را نادیده بگیریم. مسیرهای دهلیزی – نخاعی از میان ساقه مغز به سمت پائین عبور می‌کنند که شامل نواحی مدولا و گردنی طناب نخاعی می‌شود. در کنار مسیرهای نزولی، رشته‌هایی نیز از مسیر نخاعی – دهلیزی به نورون‌هایی در هسته‌های حرکتی عصب جمجمه‌ای XI (عصب Accessory) متصل می‌شوند. عضله SCM عمدتاً از عصب جمجمه‌ای Accessory عصب‌گیری می‌کند. از هسته‌های حرکتی عصب جمجمه‌ای یازده، رشته‌هایی جدا می‌شوند که در یک مسیر نسبتا غیر مستقیم از مدولا شروع شده و از میان یک منفذ جمجمه‌ای (سوراخ وداجی) عبور کرده و به عضلات گردنی (SCM و ذوزنقه‌ای) می‌رسند.

معمولاً برای ثبت VEMP از یک الکترود که روی عضله SCM قرار گرفته استفاده کنند. به هر حال، پتانسیل‌های عضلانی برانگیخته شنیداری یا تغییر در کشش عضله را گاهی پاسخ پس سری می‌نامند که در واقع بازتابی از نحوة عملکرد سیستم دهلیزی است که آن را می‌توان از عضلات کشنده خلفی شامل عضله ذوزنقه‌ای و عضلة Splenius Capitis ردیابی نمود. 

نمایندگی سمعک فوناک هوشمند

VEMP به صورت یک پاسخ دو فاری (مثبت و منفی) در حوزه نهفتگی 10 to 25 ms است. نمونه‌ای از یک شکل موج VEMP در یک فرد جوان در شکل 6-15 آمده است. این پاسخ در واقع بازتابی از وقوع یک وقفه (کاهش قوام) زودگذر در فعالیت عضله SCM بصورت ثانوی نسبت به تحریک اکوستیک ساکول است. هنوز یک توافق عمومی در مورد نام‌گذاری دو مولفه VEMP بوجود نیامده است. بعضی آن را شماره‌گذاری می‌کنند (مثل P1)، و بعضی از مقدار نهفتگی استفاده می‌کنند (مثل P13). هم‌چنین حتی در مورد مثبت یا منفی دانستن پلاریته مولفه‌ها نیز توافق نشده است (P13 یا N13). حتی در مورد استفاده از علامت اختصاری بزرگ یا کوچک نیز به توافق نرسیده‌اند (N13 یا n13). در مورد برخی از اینگونه ناهمخوانی‌ها و نکات راهنما برای آنالیز شکل موج VEMP، در مبحث زیر در مورد پارامترهای آزمون و آنالیز شکل موج توضیح داده شده است.

اولین بار به مفهوم تحریک اکوستیک ساکول در اوایل دهه 1970 اشاره شده است. البته در سال 1929 تولیو (Tullio) به یک بیمار اشاره می‌کند که در مواجهه با صدای بلند، نشانه‌های تعالی بروز می‌دهد، این یافته بالینی اخیراً توسط VEMP به اثبات رسیده است. چند سال پس از آن جرج فون بکزی نوعی پاسخ دهلیزی برانگیخته - توسط اصوات بسیار شدید (>125dB) - را ثبت کرد. هم‌چنین، چند سال بعد نیز یک پاسخ عضلانی برانگیخته دهلیزی را در مواجهه با صدای بلند تحت نام «پاسخ پس سری (Inion)» گزارش کرده‌اند که از عضلات پشت گردن ثبت می‌شود. از دیدگاه تاریخی نیز VEMP و AMLR تقریباً همزمان با هم پیشرفت می‌کرده‌اند. مطالعات بعدی در حیوانات اثبات می‌کند که اصوات بلند باعث تحریک اعضا اتولیتی (اوتریکول و ساکول) می‌شود. به علاوه در سال 1992 اثبات شده است که VEMP را می‌توان به شکلی پایدار از نظر بالینی ثبت کرد و نشان دادند که در واقع یک پاسخ دهلیزی است و یک پاسخ شنیداری نیست. مثلاً تا زمانی که عملکردهای دهلیزی دست نخورده باقی مانده باشند، در افراد با افت شنوایی عمیق نیز می‌توان بخوبی VEMP را ثبت کرد. به علاوه، حتی اگر درک شنیداری محرک را - توسط ارائه نویز از طریق راه انتقال استخوان بپوشانیم - باز هم می‌توان VEMP را ثبت کرد. در مقابل در اختلالات عملکردی دهلیزی شدید و هنگامی که عصب تعادلی را حین جراحی قطع کرده باشند، پاسخ VEMP ناپدید می‌شود. با وجود آنکه آشکارا VEMP یک پاسخ شنیداری برانگیخته نیست، اندازه‌گیری بالینی آن را جزو حیطه کار ادیولوژیست‌ها قرار می‌دهند، زیرا تجیهیزات تخصصی ثبت پاسخ‌های شنیداری برانگیخته را در اختیار دارند. با استفاده از یک دستگاه ارزیابی پاسخ برانگیخته شنیداری معمولی که برای دستیابی به ABR طراحی شده است، بدون نیاز به افزودن قطعات یا نرم‌افزاری دیگر، بخوبی می‌توان VEMP را ثبت کرد. از اواخر دهه 1990، ادیولوژیست‌ها، پزشک گوش و حلق و بینی، نورولوژیست، و سایر تخصصهای بهداشتی درمانی را بعنوان مسئول ارزیابی بالینی اختلالات عملکردی دهلیزی از طریق VEMP معرفی کرده‌اند (به همان شکلی که حدود 10 سال قبل‌تر از آن، همین افراد بعنوان مسئول ارزیابی الکترونوروگرافی صورتی (ENOG) معرفی شده بودند). ارزیابی، آنالیز و کاربرد بالینی ENOG را در بخش بعدی همین فصل مرور خواهیم کرد. مرور اینگونه مطالب در این کتاب برای معرفی اصول اولیه و درک کاربرد بالینی VEMP صورت می‌گیرد. البته برای تکمیل اطلاعات ارائه شده در اینجا باید به مطالعه عمیق آناتومی و فیزیولژی سیستم تعادلی بپردازید و تمرینات زیادی در زمینه ثبت VEMP در افراد نرمال و بیماران مبتلا به اختلالات عملکردی دهلیزی با علت‌های مختلف انجام دهید. همچون بسیاری دیگر از مجموعه آزمون‌های بالینی شنوایی و تعادل، هرگز نباید یافته‌های VEMP را به تنهایی آنالیز و تفسیر کرد، بلکه نتایج آن باید برای تایید یا تکذیب نتایج حاصل از سایر آزمون‌ها بکار گرفته شود.

آناتومی و فیزیولوژی

اگرچه درک آناتومی و فیزیولوژی سیستم تعادل برای کاربرد بالینی VEMP کاملاً ضروری است، اما مرور کافی آن فراتر از حد حوصله این کتاب است. حدود دو سوم از گوش داخلی به شنوایی و حدود یک سوم آن به تعادل اختصاص یافته است. اصلی‌ترین ساختارها در بخش دهلیز گوش داخلی را سه مجرای نیم‌دایره (فوقانی، خلفی و افقی یا جانبی)، و اتریکول تشکیل می‌دهند. اوتریکول یک ساختار اتولیتی است که حاوی نواحی خاصی بنام ماکولا است که دارای اتولیت (بلورهای کربنات کلسیم قرار گرفته در یک ماده ژلاتینی) است. مجاری نیم‌دایره به اوتریکول ختم می شوند. یک انتها از هر کدام از مجاری نیم دایره بزرگ‌تر شده و آمپول را تشکیل می‌دهد که حاوی ساختارهای اپیتلیالی است، تیغه آمپولا توسط کوپولا - بعنوان سلول‌های گیرنده تخصصی - یا سلول‌های مویی دهلیزی پوشانده شده است. گاهی از واژه «بخش فوقانی» (Pars Superior) برای توصیف مجموعه ساختارهای دهلیزی استفاده می شود که در بخش بالایی گوش داخلی واقع شده‌اند. بقیه قسمت‌های گوش داخلی را بدین ترتیب «بخش تحتانی» می‌نامند که شامل حلزون و ساکول است. ساکول در پستانداران، گیرنده شتاب است و از نظر آناتومی مشابه اوتریکول است و از طریق معبر حلزونی (Ductis Reuniens) به حلزون وصل می‌شود. بطور کلی، مجاری نیم دایره درگیر پاسخ‌های عملکردی پویا، مثل ردیابی و رمزبندی حرکات چرخشی سر در فضا و هماهنگ‌سازی رفلکس‌های کنترل حرکات چشم با آن است. در مقابل، اوتریکول و ساکول به نیروهای ساکن، به عبارتی حفظ وضعیت و جایگاه مطلق در فضا پاسخ می‌دهد. تکامل این دو بخش در حلزون جالب است. در ماهی‌ها و مهره‌داران اولیه، بخش فوقانی و بخش تحتانی را به سادگی می‌توان از یکدیگر تشخیص داد. در مهره داران اولیه، ساکول در بخش تحتانی قرار گرفته است و بعنوان بخشی از سیستم دهلیزی فعالیت می‌کند، اما در عین حال در کنار یک ساختار دیگر بنام Lagena بعنوان بخشی از عضو شنوایی فعالیت می‌کند.